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医療法務

診療録(カルテ)に記載すべき事項をおさらいしてみました

こんにちは、豊中の税理士・行政書士・医療経営士の浅野です。
診療録(カルテ)に記載すべき内容について、復習しましたのでシェアしたいと思います。

診療録(カルテ)に関する規定は次のようになっています。

(医師法24条)
第二十四条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
2 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。
 

(療養担当規則22条)
(診療録の記載)
第二十二条 保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

ということで、医師法で医師として、療養担当規則においては保険医として診療録への記載が義務付けられています。

療養担当規則で記載されている、様式第一号+αについては、次の添付の3つが該当します。


(1)の1
受診者名欄
氏名、生年月日、性別、住所、職業、被保険者との続柄
被保険者証欄
保険者番号、被保険者証及び被保険者手帳の記号・番号及び有効期限、被保険者氏名、資格取得、事業所所在地・名称、保険者所在地・名称
傷病名等
傷病名、職務上・外の区分、開始、終了、転帰、期間満了予定日、労務不能に関する意見、入院期間、業務災害または通勤災害の疑いがある場合の記載
公費負担番号
第1公費及び第2項費の公費負担番号、公費負担医療の受給者番号
備考欄

(1)の2
既往症欄 既往症、原因、主要症状、経過等
処置欄 処方、手術、処置等

(1)の3
診療の点数欄
種別、月日、点数、負担金徴収額、食事療養算定額、標準負担額

※記載者をしっかり記入する必要がある。
※紙の場合、ペンで記載。間違えた場合は修正液ではなく二重線で修正
※電子カルテの場合には、医師ごとのパスワードが必要
※電子カルテの場合、「運用管理規程」を定めて実施する。
※電子カルテの場合、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版」(2017年5月)を基準にする必要がある。

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